Điều kiện, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Hưởng chế độ ốm đau là một trong những nội dung được quan tâm nhất trong bảo hiểm xã hội. Vậy để hưởng chế độ ốm đau người lao động cần những điều kiện và hồ sơ như thế nào? Hãy cùng chúng tôi tìm hiểu qua bài viết dưới đây.

Hưởng chế độ ốm đau theo BHXH

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Thứ nhất, NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là điều trị thương tật hoặc tai nạn lao động, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền mà Bộ Y tế quy định.

Thứ hai, NLĐ phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở y tế khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Thứ ba, nữ lao động đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con và thuộc một trong hai trường hợp trên.

Không giải quyết chế độ ốm đau với các đối tượng dưới  đây:

– NLĐ bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc vì tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy.

– NLĐ nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, BNN.

– NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương pháp luật lao động quy định; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản pháp luật về bảo hiểm xã hội quy định.

Đối tượng hưởng chế độ ốm đau

– NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ hay điều trị thương tật, bệnh tật tái phát bởi TNLĐ, BNN mà phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền do Bộ Y tế quy định.

– NLĐ phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở y tế khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

– Nữ lao động đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con và thuộc một trong các trường hợp trên.

Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây theo quy định tại Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH Điều 3:

– NLĐ bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc vì tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy trong Danh mục ban hành ở Nghị định số 82/2013/NĐ-CP  ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.

– NLĐ nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, BNN.

– NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo pháp luật lao động quy định; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo pháp luật về bảo hiểm xã hội quy định.

Thời gian được hưởng chế độ ốm đau

Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định về thời gian hưởng chế độ ốm đau:

1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các Điểm a, b, c, d và h Khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:
2. a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;
3. b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.
4. Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:
5. a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;
6. b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại Điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.
7. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động quy định tại Điểm đ Khoản 1 Điều 2 của Luật này căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau theo BHXH

1. Đối với người lao động

1.1. Trường hợp điều trị nội trú:

1.1.1. Bản sao Giấy ra viện của người lao động hoặc của con người lao động dưới 7 tuổi. Trong trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở y tế khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng bản sao Giấy báo tử; trong trường hợp Giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì bổ sung giấy tờ khác của cơ sở y tế khám bệnh, chữa bệnh có thể hiện thời gian vào viện;

1.1.2. Trong trường hợp chuyển tuyến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì bổ sung thêm Bản sao Giấy chuyển tuyến hoặc Giấy chuyển viện.

1.2. Trường hợp điều trị ngoại trú:

Gồm Bản chính Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Trong trường hợp cả bố và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của bố hoặc mẹ là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú của của y sĩ, bác sĩ điều trị.

1.3. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài: Bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy KCB do cơ sở KCB ở nước ngoài cấp.

2. Đối với đơn vị sử dụng lao động: gồm Bản chính Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (theo mẫu 01B-HSB).